La greffe de cornée est la transplantation la plus pratiquée au monde — près de 185 000 interventions par an, dans 116 pays1. C'est aussi celle dont on parle le moins, sans doute parce qu'elle ne sauve pas une vie : elle rend une vue.
Une évolution majeure a transformé cette chirurgie en une vingtaine d'années. On ne remplace plus systématiquement toute l'épaisseur de la cornée : on ne remplace que la couche malade. Cela change tout — le risque de rejet, la vitesse de récupération, et la solidité de l'œil.
La réponse dépend entièrement de la couche atteinte. Une cornée déformée mais transparente ne relève pas de la même technique qu'une cornée œdémateuse dont l'endothélium est épuisé. Le bilan précise cette question avant toute décision.
La cornée n'est pas un tissu homogène. Elle est faite de couches superposées dont les fonctions sont distinctes :
Or les maladies cornéennes n'atteignent presque jamais toutes ces couches à la fois. La dystrophie de Fuchs détruit l'endothélium et laisse le stroma intact. Le kératocône déforme le stroma et laisse l'endothélium normal.
Remplacer toute l'épaisseur dans ces situations revenait à transplanter du tissu sain inutilement — avec deux conséquences : plus de tissu étranger, donc plus de rejet, et un œil définitivement fragilisé par une découpe traversante suturée.
D'où le principe des greffes lamellaires : ne remplacer que ce qui est malade.
On transplante uniquement la membrane de Descemet et sa couche de cellules endothéliales : une dizaine de microns d'épaisseur, sur une cornée qui en fait 550. Le greffon, enroulé sur lui-même, est injecté dans l'œil par une micro-incision puis déplié et plaqué contre la face interne de la cornée par une bulle d'air. Il n'y a aucune suture cornéenne.
Indication principale : la dystrophie de Fuchs et les décompensations endothéliales après chirurgie.
Avantages : récupération visuelle rapide — souvent quelques semaines —, très faible risque de rejet, pas d'astigmatisme induit, œil non fragilisé.
Même principe, mais le greffon emporte une fine lame de stroma en plus de l'endothélium. Il est donc plus épais, plus rigide, et plus facile à manipuler et à positionner.
Indication : les mêmes que la DMEK, avec une préférence dans les anatomies difficiles — chambre antérieure remaniée, antécédents de chirurgie du glaucome, implant particulier, yeux vitrectomisés.
La comparaison entre les deux mérite d'être connue précisément. Une méta-analyse de sept études retrouve une meilleure acuité visuelle à 12 mois avec la DMEK, mais un besoin plus fréquent de réinjecter de l'air pour recoller le greffon ; les taux d'échec, de rejet et d'hypertonie ne diffèrent pas significativement4.
Il faut aussi savoir que le niveau de preuve reste modeste : la revue Cochrane consacrée à cette comparaison n'a identifié aucun essai randomisé, seulement quatre études non randomisées portant sur 72 patients opérés d'un œil par chaque technique5.
Ici, c'est l'inverse : on remplace le stroma en conservant l'endothélium du patient. La dissection descend jusqu'au contact de la membrane de Descemet, que l'on préserve intacte.
Indication principale : le kératocône avancé, et plus généralement toute atteinte stromale — cicatrice, dystrophie — avec un endothélium sain.
L'avantage décisif : l'endothélium n'étant pas greffé, il ne peut pas être rejeté. Or c'est le rejet endothélial qui fait perdre les greffons. C'est la raison pour laquelle la DALK est devenue la technique de choix dans le kératocône.
La technique historique : un disque de cornée de 7 à 8 mm est prélevé sur toute l'épaisseur et remplacé par celui du donneur, fixé par une suture continue ou des points séparés.
Indication : elle reste nécessaire lorsque toutes les couches sont atteintes — cicatrices profondes traversantes, séquelles de kératites sévères, perforations, échecs de greffes lamellaires.
Ses contraintes : récupération visuelle longue (12 à 24 mois), astigmatisme post-opératoire souvent important, sutures à retirer progressivement, et fragilité définitive de l'œil aux traumatismes.
Greffe endothéliale pure : DMEK — remplacement de la seule couche endothéliale, sur une dizaine de microns d'épaisseur.
Le débat le plus documenté oppose la DALK à la greffe transfixiante dans le kératocône. Il est instructif, parce que la réponse n'est pas aussi simple que ce que l'on entend souvent.
| Critère | Greffe transfixiante | DALK |
|---|---|---|
| Acuité visuelle corrigée à 1 an | Équivalente | Équivalente |
| Astigmatisme cornéen à 1 an | Équivalent | Équivalent |
| Risque d'épisode de rejet | Plus élevé (× 2,7) | Plus faible |
| Risque d'échec du greffon | Plus faible | Plus élevé |
| Complications globales | Plus fréquentes | Moins fréquentes |
| Endothélium du patient | Remplacé | Conservé |
| Solidité de l'œil | Cicatrice traversante | Face postérieure intacte |
Synthèse d'une méta-analyse de 47 études et 27 018 yeux3 et d'une méta-analyse de 13 études et 1 098 yeux2. La revue Cochrane consacrée à cette question, elle, n'a retenu que deux essais randomisés totalisant 111 participants — un socle de preuve randomisé très mince pour une chirurgie aussi pratiquée6.
La DALK rejette moins, mais échoue davantage. Ce n'est pas contradictoire : le rejet et l'échec ne sont pas la même chose. La DALK évite le rejet endothélial puisqu'elle ne greffe pas d'endothélium — mais c'est une chirurgie techniquement exigeante, où la dissection peut perforer la membrane de Descemet et imposer une conversion en greffe transfixiante.
La conséquence pratique est simple : la DALK reste préférable dans le kératocône, pour la conservation de l'endothélium et la solidité de l'œil chez des patients souvent jeunes qui vivront des décennies avec ce greffon. Mais le choix se pose au cas par cas, pas par principe.
Le greffon provient d'un donneur décédé, prélevé et conservé par une banque de cornées agréée. En France, le prélèvement est encadré par la loi de bioéthique et repose sur le consentement présumé. Le tissu est contrôlé — sérologies, densité endothéliale, transparence — avant d'être attribué.
Il n'y a pas de compatibilité tissulaire à rechercher dans la majorité des cas : la cornée n'a ni vaisseaux ni drainage lymphatique, ce qui la met partiellement à l'abri du système immunitaire. C'est ce qu'on appelle le privilège immunitaire de la cornée, et c'est ce qui explique les excellents taux de succès de cette transplantation.
Les greffes endothéliales imposent une position allongée sur le dos pendant les premières 24 à 48 heures, pour que la bulle d'air maintienne le greffon plaqué. C'est contraignant, et c'est la clé du succès.
Un collyre corticoïde est prescrit sur une longue durée — souvent plus d'un an, parfois à vie à faible dose — pour prévenir le rejet. Le suivi est rapproché au début, puis espacé.
La récupération visuelle va de quelques semaines pour une DMEK à un ou deux ans pour une greffe transfixiante, le temps que les sutures soient retirées et que l'astigmatisme se stabilise.
Ils imposent une consultation en urgence, car un rejet traité tôt est le plus souvent réversible : rougeur, douleur, photophobie et baisse de vision survenant après une période de stabilité. Ces quatre signes doivent être connus de tout patient greffé, à vie.
C'est la contrainte qui structure toute cette chirurgie, et elle est rarement expliquée aux patients.
L'enquête mondiale de référence, conduite par une équipe française à partir de données recueillies dans 148 pays, a mesuré l'écart entre l'offre et le besoin : 184 576 greffes réalisées, provenant de 283 530 cornées prélevées, stockées dans 742 banques d'yeux. Le rapport entre disponibilité et besoin est de 1 pour 70, et 53 % de la population mondiale n'a aucun accès à cette chirurgie1.
La France dispose d'un réseau de banques de cornées organisé et d'un cadre légal clair. Les délais d'attente existent mais restent compatibles avec une prise en charge dans des délais raisonnables pour les indications programmées.
Une précision qui rassure souvent : l'âge du donneur n'est pas un critère limitant pour la cornée. Ce qui compte est la densité endothéliale et la transparence du tissu, pas l'état civil.
Dans la très grande majorité des cas, non. La cornée est un tissu privilégié sur le plan immunitaire — elle n'a ni vaisseaux sanguins ni drainage lymphatique — ce qui autorise une greffe sans typage HLA. Une recherche de compatibilité peut se discuter dans des situations à haut risque : cornée vascularisée, greffes multiples antérieures, terrain inflammatoire.
Cela dépend de la technique et de l'indication. Les greffes réalisées pour kératocône chez des patients jeunes, sur des yeux non inflammatoires, ont une excellente survie à long terme. Les greffes réalisées sur des yeux multi-opérés ou inflammatoires sont plus fragiles. Une regreffe reste toujours possible, et les données en population montrent que c'est une situation prise en compte dans le suivi7.
Le plus souvent oui, mais avec des délais très différents selon la technique. Après DMEK, la vision se rétablit en quelques semaines et une correction en lunettes légère suffit souvent. Après greffe transfixiante, il faut compter un à deux ans, et un astigmatisme important est fréquent — parfois corrigé secondairement par des lentilles rigides ou par une chirurgie complémentaire.
Un collyre corticoïde est nécessaire pendant au moins un an, souvent poursuivi à faible dose au long cours pour prévenir le rejet. Ce n'est pas un traitement lourd, mais c'est un traitement qu'il ne faut pas interrompre de sa propre initiative : la plupart des rejets tardifs surviennent après un arrêt non concerté.
Oui, et c'est essentiel. La bulle d'air injectée dans l'œil remonte vers le haut : c'est elle qui plaque le greffon contre la cornée le temps qu'il adhère. Si vous n'êtes pas sur le dos, la bulle appuie ailleurs et le greffon peut se décoller, ce qui impose une réinjection.
Oui, et cela s'entend parfaitement tant que la gêne reste supportable. Il faut simplement savoir que certaines situations se dégradent : une dystrophie de Fuchs laissée évoluer jusqu'à la kératopathie bulleuse devient douloureuse, et le résultat d'une greffe est meilleur avant l'apparition de cicatrices stromales. La décision est la vôtre, mais elle a une fenêtre.
Toutes les références ci-dessous sont consultables sur PubMed. Le numéro PMID permet de retrouver directement chaque article.
Beaucoup de patients adressés pour une greffe n'en ont pas besoin — ou pas encore. Un bilan cornéen complet permet de dire quelle couche est atteinte, ce que les alternatives peuvent encore apporter, et à quel moment la greffe devient le bon choix.
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